理赔知识

重疾险赔付标准 跟你想的可能不一样!

       如果只买一份保险,很多人都会选择重疾险。一个很重要的原因,是重疾险的赔付很符合大家的需求,只要符合合同约定的情况,就能按保额直接赔付,并且,这笔钱既可以拿来看病、休养,也可以用来留给家人,随便怎么支配。但同时,不少人对重疾险的赔付标准仍然有所误解,不是认为重疾确诊即赔,就是认为重疾很多赔不了。实际上,重疾险赔付有自己的一套标准。
       首先,需要知道的是,2021年初,有关重疾险的新规定实施,对重疾险内容做了比较大的调整。主要有3个方面:
       一是新增3种重疾保障与轻症保障。以往的重疾险,必保的重疾是25种,新规后扩大到了28种,新增加了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎。另外,把原本重疾中的恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症划分为重度和轻度两种状态,将这三种病症的轻度状态划入轻症保障中。
       二是有关甲状腺癌与原位癌的新规定。新定义中,原本按重疾赔付的甲状腺癌,被分为几种状态。Ⅰ型或更轻分期的甲状腺癌归到了轻症,Ⅰ型以上的才按重疾赔付。原位癌之前是归属到“极早期恶性肿瘤”的病种类型中,按轻症赔付。但因为治愈难度比较低,新定义将它的赔付主动权交给了保险公司,由保险公司自行决定是否添加这一保障。目前来看大多数重疾险都还有这项保障。
       三是三种手术保障范围变化。冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术和重大器官移植术这三种手术的保障范围更加宽泛了。冠状动脉搭桥术由限定“开胸手术”变为了“切开心包手术”;心脏瓣膜手术由限定“开胸手术”变为了“切开心脏手术”;重大器官移植术则在原来的基础上增加了“小肠移植”。
       在很多人眼里,重疾险的赔付标准就是确诊即赔,甚至一些保险代理人也是这么跟客户介绍的。然而,在28种重疾中,真正做到“确诊即赔”的只有三种,分别是:恶性肿瘤-重度、多个肢体缺失和严重Ⅲ度烧伤。其中,恶性肿瘤-重度只是统称,包含了多种癌症疾病。其他的都需要达到一定的条件。总的来说,重疾险有4种赔付标准。
       一是确诊即赔。
       以恶性肿瘤-重度为例,只是给出疾病的范畴,没有要求进行手术或达到某种状态。说明只要确诊病情属于这一范畴,就可以得到赔付。
       二是实施了约定手术后赔付。
       以冠状动脉搭桥术为例,明确表示理赔标准是“为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”。如果没有实施手术,即便确诊了严重的冠心病,暂时也无法获得理赔。
       值得一提的是,以前的旧定义要求是“开胸手术”,理赔门槛高,而新定义只需“切开心包”,更容易实现,也体现了规定随医学技术一起进步的理念。
       三是符合约定疾病状态可赔付。
       以严重慢性肾衰竭为例,要求“分期达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗”。也就是说,只是确诊疾病还不够,还需要达到它所要求的状态才能理赔。
       四是确诊180天后符合特定状态可赔付。
       以瘫痪为例,病情解释需要“疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后”达到要求的病情状态,才算得上瘫痪。这意味着,假如180天内成功治愈,或者没治好但也没有达到所说状态,也不算“瘫痪”,不能获赔。
       总的来说,按照以上4种标准,不同的病症对应不同的标准,不只是简单的“确诊即赔”。
       于是,有些消费者可能会这样想,重疾的赔付标准好像很严格,就算得了病也不一定能赔,干脆不买了。
       实际上,现在市面上大部分重疾险不是只有重疾保障,还包括中症和轻症保障,有些还能附加心脑血管疾病、身故、住院津贴等责任。也就是说,理赔门槛降低了。就算生病了没有达到重疾赔付的门槛,但可能得到中症、轻症或其他权益的赔付。
       重疾赔付虽然有门槛,但是不代表重疾险买了也不能赔,现在产品的理赔标准是比以往更低的。
       更重要的是,大病的治疗费用很高,大多数家庭承受起来是很吃力的。重疾险保障时间长、保额高,可以分担这种低频高额的经济风险,还是很有必要的。
       我们在投保时,也应该仔细浏览合同条款,明确理赔标准,万一后续需要理赔,自己也能心中有数。假如出险时被拒赔,或者产生了理赔纠纷,也要冷静一些,先确认自己是否符合理赔状态,之后再通过合理的方式解决问题。
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