德阳市保险行业协会
投保知识

买保险最重要的事——如实告知

      经常听到这样的事,被保险人发生风险后被保险公司拒赔,一查原因发现,是投保时没有如实告知导致的。保险不能理赔,最大原因是不符合保障责任,但如果被拒赔,最大的可能性就是因为未如实告知。
      什么是如实告知?如实告知也叫健康告知。保险公司为了防止带病投保寿险或健康险,会要求被保险人投保前告知身体健康状况,一般以保险公司提问,被保险人如实回答“是”或“否”来进行。
      比如一份重大疾病保险的健康告知,通常涉及是否有在其他保险公司异常投保的情况,自身疾病和治疗状况、女性及婴儿健康状况、是否为高风险职业等。
      线下投保与线上投保的如实告知略有不同,线下投保单的如实告知可以任意勾选“是”或“否”,然后由保险公司人工核保;而线上投保时,大部分情况下,只要有一项不符合便不能投保,除非此产品有智能核保功能,可以勾选“部分为否”,进入下一步进行更准确的告知,是有可能标体或免责承保的。
      如实告知有多重要?未如实告知,保险公司完全有理由拒赔!
      保险是最大诚信合同,合同双方权利义务对等。只有投保人(和被保人)如实告知自身状况,保险公司才能根据实际情况来确定是否承保,或附加条件承保,在风险发生后履行赔偿保险金的义务。
      那么,应该怎样如实告知?是不是所有手术住院、感冒打针、头晕肚疼等等都要详细告知?当然不是。如实告知执行的是问询告知的标准,即,保险公司问到的如实回答,没问到的不用回答。
      具体点说,必须告知的(一般会问询)都是涉及到保险公司是否接受投保,或改变条件承保的疾病或状况,比如先天性疾病、三高、甲状腺结节、肾结石、乳腺结节、超重、住院史、手术史、长期性头痛、腹痛、呕血等等。不必告知的(一般不会问询)都是短期类、不会复发、无后遗症的疾病或状况,比如感冒发烧、轻度骨折脱臼、轻微烧烫伤等等。
有时候我们会遇到弄不懂的疾病,不知道是否符合健康告知怎么办?比如体检报告中,什么是TSH升高?什么是T波改变?什么叫乙肝两对半?
      有两种办法,第一种是找专业的保险销售人员帮助,或者找医生解读。但这不保险,销售人员毕竟不是医生,更不是决定投保能否成功的核保人员。而医生对疾病的看法和保险公司核保的看法不同,医生认为不影响工作、生活的病都不用管,而保险公司认为但凡有概率增加以后患病风险的都很严重。
      因此,为了避免理赔时出问题,如果有体检报告,且有健康异常或看不懂,直接提交体检报告进行人工核保,把选择权交给保险公司。只要核保通过,便没有后顾之忧了。
      值得提醒的是,有健康异常,千万不要再在网络上投保了!因为有过异常的投保记录,会增加核保的难度,甚至直接被拒保!最佳的做法是找线下业务员操作多家保险公司同时投保,最后保留核保结果最好的。
      还有一种情况,如果有实在想不起来的病怎么办?分两种情况,如果是有过住院、手术、正规医院或体检机构体检,那么不用再想,找到病历、体检报告,提交后人工核保就好。如果以上记录都没有,且除了已经问到的疾病外,还有的问题非常笼统,比如:“是否有以上所列举病症以外的其它异常”、“其它疾病”?那么,你大可不必担心以后理赔会受影响。
      当我们提交体检报告进行人工核保后,保险公司会给出什么样的核保结果?
      1、标体承保:虽然有健康异常,但保险公司认为影响不大,所以归入健康人群投保。
      2、除外责任:意思是已有的疾病及所关联的疾病不保,以后出风险也不赔,但是其他的疾病可以赔。
      3、加费承保:意思是保险公司在正常保费基础上增加一定比例,只要投保人认可这个条件,保险公司就可以正常承保,出险后也是正常理赔。
      4、延期处理:有的疾病并未稳定,需要一定时间观察,等到病情稳定后,保险公司才会接受再次投保。
      5、拒绝投保:本产品不适合你,保险公司无法承保。
      另外,当被保险人健康状况不明,保险公司会下发体检函,要求再次体检诊明病情后再决定是否承保,比如已治愈疾病无复发,结节类确认为良性等。
      最后再说一次,如实告知是保险投保前最重要的事情。如果有人跟你说不用如实告知,“只要过了等待期就可以了”,或者说“只要过了2年保险公司一定会赔”,你千万不可相信。